6 mai 2012

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Résidents de Chambly seulement
Course 1 km Familial (avec puce) individuel 10$ *

Tous
Course 1 km Familial individuel 10$
Course 5 km individuel 30$
Course 10 km individuel 30$
Nom :
Prénom :
Adresse :
Ville :
Province :
Code Postal :
  
Pays :
Téléphone :
 ( ) - -
Courriel :
Date de naissance :
Année   Mois   Jour
Âge au 31 décembre :

ans

Sexe :
 Homme
Femme
 
# Membre Fédération québécoise d'athlétisme
Fédération :
   
Carte de crédit
(Visa et Mastercard):
 ---  Exp: / (MM/AA)
  Frais de 5$ Visa et Mastercard
Total :
  
 
 
  • Option 1:
    Envoyer par télécopieur avec # Visa ou Mastercard au (450) 227-3578
    (frais de 5$ additionnel)
  • Option 2:
    Envoyer par la poste avec un chèque à l'ordre de:
    SporTriple 1139, chemin de la Paix Saint-Sauveur Qc. JOR 1R2
  • PAS DE CHÈQUES POSTDATÉS.