15 mai 2011

Compléter le formulaire, imprimer et envoyer par la poste

Course 2 km individuel 25$
Course 5 km individuel 25$
Course 10 km individuel 25$
Nom :
Prénom :
Adresse :
Ville :
Province :
Code Postal :
 
Pays :
Téléphone :
( ) - -
Courriel :
Date de naissance :
Année   Mois   Jour
Âge au 31 décembre :

ans

Sexe :
Homme
Femme
# Membre Fédération québécoise d'athlétisme
Fédération :
Carte de crédit
(Visa et Mastercard):
- - -   Exp:  /  (MM/AA)
Frais de 5$ Visa et Mastercard
Total :
 
J'accepte de recevoir de l'information et de la publicité de Pegasus
  • Option 1:
    Envoyer par télécopieur avec # Visa ou Mastercard au (450) 227-3578
    (frais de 5$ additionnel)
  • Option 2:
    Envoyer par la poste avec un chèque à l'ordre de:
    SporTriple 1139, chemin de la Paix Saint-Sauveur Qc. JOR 1R2