9 mai 2010

Compléter le formulaire, imprimer et envoyer par la poste

Duathlon 5/20/5 individuel $60
Duathlon 5/20/5 équipe $80
FRAIS SUPPLÉMENTAIRES NON-MEMBRES TRIATHLON QUÉBEC : INDIVIDUEL : +10$
FRAIS SUPPLÉMENTAIRES TRIATHLON QUÉBEC :
DUATHLON ÉQUIPE: +10$
Nom :
Prénom :
Adresse :
Ville :
Province :
Code Postal :
  
Pays :
Téléphone :
 ( ) - -
Courriel :
Date de naissance :
Année   Mois   Jour
Âge au 31 décembre :

ans

Sexe :
 Homme
Femme
T-shirt :
# Membre Triathlon Québec :
Fédération :
 
Carte de crédit
(Visa et Mastercard):
 ---  Exp:  /  (MM/AA)
Frais de 5$ Visa et Mastercard
Total :
  
 
Section Équipe seulement
Nom de l'équipe:
Catégorie de l'équipe:
Hommes Femmes Mixte
   
Cycliste:
t-shirt cycliste:
Coureur:
t-shirt coureur:
  • Option 1:
    Envoyer par télécopieur avec # Visa ou Mastercard au (450) 227-3578
    (frais de 5$ additionnel)
  • Option 2:
    Envoyer par la poste avec un chèque à l'ordre de:
    SporTriple 1139, chemin de la Paix Saint-Sauveur Qc. JOR 1R2