3 août 2008

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Triathon Super Sprint 400m/12/2 individuel $50
Triathon 1/30/8 individuel $60
Triathon 1/30/8 équipe $90
Triathon 1/2Ironman2/90/21,1 individuel $110
Triathon 1/2Ironman2/90/21,1 équipe $140
Duathlon 5/30/5 individuel $60
Duathlon 5/30/5 équipe $80
Duathlon PLUS 10/90/10 individuel $110
Duathlon PLUS 10/90/10 équipe $140
FRAIS DE TRIATHLON QUÉBEC INCLUS
Nom :
Prénom :
Adresse :
Ville :
Province :
Code Postal :
  
Pays :
Téléphone :
 ( ) - -
Courriel :
Date de naissance :
Année   Mois   Jour
Âge au 31 décembre :

ans

Sexe :
 Homme
Femme
 
# Membre Triathlon Québec :
Fédération :
 
Carte de crédit
(Visa et Mastercard):
 ---  Exp: / (MM/AA)
  Frais de 5$ Visa et Mastercard
Total:
  
Section Équipe seulement
Nom de l'équipe:
Catégorie de l'équipe:
Hommes Femmes Mixte
Nageur:
Cycliste:
Coureur:
  • Option 1:
    Envoyer par télécopieur avec # Visa ou Mastercard au (450) 227-3578
    (frais de 5$ additionnel)
  • Option 2:
    Envoyer par la poste avec un chèque à l'ordre de:
    SporTriple 1139, chemin de la Paix Saint-Sauveur Qc. JOR 1R2